O que saber sobre o uso do cateter intratecal em obstetrícia?

Atualmente, graças a grande aceitação e utilização da anestesia durante o trabalho de parto, foi possível haver evoluções na prática obstétrica, permitindo uma maior realização de partos vaginais com mais segurança. Porém, a anestesia deve ser muito bem indicada e conduzida para que falhas que possam atrapalhar de forma ativa na progressão do trabalho de parto e consequente complicações futuras não ocorram.

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Técnicas atuais

As técnicas anestésicas utilizadas para promover analgesia no parto natural são a peridural com passagem de cateter e a raquianestesia. Ambas são eficazes, seguras, porém diferem-se em relação ao momento ideal de sua realização. Enquanto a peridural pode ser realizada desde o início do trabalho de parto, o bloqueio raquidiano é mais utilizado no período final e expulsivo.

Tecnicamente falando, a peridural é um pouco mais demorada e pode ter mais complicações do que a raqui, principalmente em pacientes não colaborativas, com muita dor, ou que a própria anatomia dificulte. E uma das complicações técnicas que podem ocorrer com frequência nessas situações é a perfuração acidental da dura máter. Nesse momento o anestesista se depara com a seguinte dúvida: Refazer o bloqueio peridural ou passar o cateter intratecal.

Em situações não obstétricas, quando ocorre uma perfuração acidental da dura, a conduta oficial é abandonar a técnica e realizar outro tipo de anestesia, mais comumente a anestesia geral. Porém, nos casos de analgesia de parto, a anestesia geral está completamente fora de questão. A opção de refazer o bloqueio além de levar mais tempo e prejudicar a evolução do parto, está sujeita a nova perfuração e maior incidência de cefaleia pós-raqui.

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Devido a isso, vários estudos se voltaram para a realização do cateterismo intratecal nesse momento.

Cateter intratecal

A analgesia de parto realizada com cateter intratecal (CIT) é uma técnica muito segura e eficaz e sua incidência de falhas é igual as da peridural. Para a sua realização é importante atentar para algumas particularidades da própria técnica, além de detalhes institucionais e da equipe.

Quando inserir o cateter intratecal após perfuração?

1. Múltiplas tentativas de punção peridural.
2. Paciente não cooperativa e com dor intensa.
3. Dificuldade de posicionamento da paciente na mesa cirúrgica.
4. Estado avançado do trabalho de parto ou período expulsivo.
5. Sofrimento fetal.
6. História prévia de cefaleia pós-raqui.

Os anestésicos e analgésicos utilizados para o bloqueio peridural podem ser os mesmos utilizados para o CIT, porém em doses bem reduzidas. As doses devem ser sistematicamente confirmadas e o cateter identificado como CIT para que não haja a administração de doses peridurais, que são muito maiores, inadvertidamente.

1. Bolus inicial com Bupivacaína 0,5% na dose de 0,5 mL com sulfentanil na dose de 5 microgramas.
2. Infusão contínua com Bupivacaína 0,065% associada a sulfetanil na dose de 0,5 a 1 microgramas/mL em infusão de 0,5 a 3 mL/h.

A decisão por colocação do CIT tem suas vantagens como diminuição da incidência de cefaleia pós-raqui e realização de blood patch posterior, uma vez que o cateter acaba ocluindo o orifício causado pela perfuração, evitando a saída do líquor além de promover um processo inflamatório ao redor fechando “naturalmente” o pertuito. Além disso é uma alternativa perfeita para casos de múltiplas tentativas de bloqueio peridural onde até já houve a perda do parâmetro anatômico e a paciente começa a não colaborar com o procedimento pelo aumento da dor.

Como desvantagens podemos citar uma maior incidência de infecções, sendo que este dado não foi confirmado por nenhum estudo em pacientes gestantes. E o risco de injeções inadvertidas pelo CIT, seja em relação a dose ou até mesmo substâncias.

Referências bibliográficas:

• Moaveni D. Management of intrathecal catheters in the obstetric patient. 2020;20(7):216-219. doi: 10.1016/j.bjae.2020.02.004
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• Patel S, Robertson B, McConachie I, Catastrophic drug errors involving tranexamic acid administered during spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2019; 74: 904-914. doi: 1111/anae.14662