Melhores práticas perioperatórias em pacientes obesos

Com o aumento da obesidade em âmbito mundial, o anestesiologista precisa estar familiarizado com as melhores práticas atuais no manejo perioperatório desse paciente. A International Society for the Perioperative Care of the Obese Patients (ISPCOP) reviu algumas práticas utilizadas em pacientes obesos.

PoCUS (Point of Care UltraSsound) é uma importante ferramenta não-invasiva, à beira do leito, que pode estimar o conteúdo gástrico de forma quantitativa e qualitativa, avaliando o risco de broncoaspiração. Enquanto o antro gástrico é facilmente encontrado pelo USG em mais de 97% da população não obesa a uma profundidade de 3-4cm, na população obesa, seu achado é ainda um desafio, encontrando-se cerca de 7-8cm de profundidade na posição em decúbito lateral direito. As principais limitações deste exame são as intervenções gástricas prévias e as grandes hérnias de hiato. Vale lembrar que o exame avalia apenas um fator de risco (volume gástrico), e que o risco de broncoaspiração é também influenciado por doenças coexistentes do trato gastrointestinal, da técnica anestésica e de eventos associados ao manejo da via aérea.

Cuidados perioperatórios

Pacientes obesos são mais propensos a infecções de ferida operatória com uma incidência de aproximadamente 20%. Possíveis mecanismos envolvidos são: diminuição da tensão de O2 tecidual; administração de subdoses de antibióticos; hiperglicemia pré-operatória; preparação incompleta da pele e o método de fechamento da pele. A dosagem de Cefazolina recomendada para profilaxia de infecção de ferida operatória permanece de 2g na indução anestésica e 1g a cada 4h de cirurgia. Utilizar 3g na indução se IMC >50.

Para profilaxia do tromboembolismo venoso, a dosagem da heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) fica assim:

• <50kg: 20mg 1x/dia 50-100kg: 40mg 1x/dia 100-150kg: 40mg 2x/dia >150kg: 60mg 2x/dia

Em relação aos agentes vasoativos, há recomendação de se utilizar o peso corporal total para o cálculo da dobutamina e da vasopressina, porém não há uma recomendação clara sobre qual peso utilizar para o cálculo da noradrenalina.

Sabemos que os pacientes obesos possuem risco aumentado de eventos adversos tanto durante a intubação quanto na extubação. A fisiopatologia do obeso inclui redução da complacência pulmonar e proporcionalmente, redução da capacidade residual funcional (CRF), levando a um padrão respiratório restritivo. Isso resulta em uma margem pequena de erro durante a intubação e extubação já que esses pacientes não toleram esforços prolongados.

Os pacientes obesos possuem predisposição a dessaturar mais rapidamente e maior dificuldade de ventilação sob máscara. Um método utilizado para reduzir significativamente a atelectasia e aumentar a pressão arterial parcial de oxigênio é a pré-oxigenação com pressão positiva de 10cm H2O por 5 minutos, seguido da ventilação com PEEP de 10cm H2O pós intubação. Outro método que pode ser utilizado no paciente obeso é a oxigenação apneica. Ela consegue retardar o início da dessaturação e hipóxia. Geralmente, esse tempo é de 2-3 minutos. Porém, pode reduzir proporcionalmente com o aumento do IMC e na presença de doenças cardiopulmonares.

Em 2018, em uma metanálise realizada em pacientes obesos, a videolaringoscopia resultou em uma maior taxa de sucesso, menor tempo de intubação e melhor visualização da glote. Entretanto, o uso rotineiro deste dispositivo ainda não faz parte da maioria dos hospitais brasileiros. Portanto, o anestesiologista deve utilizar o equipamento que possui maior experiência.

Ótimas condições de extubação também devem ser garantidas no paciente obeso. Colocar o paciente em posição reversa de Trendelenburg a 25º desloca as vísceras caudalmente e permite melhor mobilização diafragmática, melhorando a capacidade residual funcional. Essa técnica também pode ser usada na indução anestésica. A inserção de cânula nasofaríngea diminui o risco de obstrução especialmente naqueles pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS). Reduzir o uso de opioides com bloqueios regionais e estar atento ao retorno adequado da função neuromuscular são práticas importantes.

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Estudos mostram que acoplar o paciente a dispositivos de ventilação não invasiva (VNI) após a extubação melhora a oxigenação especialmente nos portadores de AOS, diminuindo o risco de falha de extubação. Atualmente, a disponibilidade do cateter nasal de alto fluxo torna-se uma excelente alternativa, pois é melhor tolerado.

Referências bibliográficas:

• Moon TS, Van de Putte P, De Baerdemaeker L, Schumann R. The Obese Patient: Facts, Fables, and Best Practices. Anesth Analg. 2021 Jan;132(1):53-64. doi: 10.1213/ANE.0000000000004772. PMID: 32282384.