O que há de evidências na triagem do câncer colorretal?

Estamos no Março Azul, mês dedicado à conscientização da prevenção do câncer colorretal (CCR). Em janeiro desse ano, o New England Journal of Medicine publicou uma revisão das principais evidências de triagem dessa neoplasia, que é causa frequente de morbimortalidade.

O câncer colorretal acomete principalmente pessoas acima de 50 anos, com predomínio no sexo masculino, que são cinco a dez anos mais jovens que as mulheres ao diagnóstico. A maioria dos casos decorre de alterações genéticas e epigenéticas na evolução de adenomas e pólipos serrilhados no decorrer de dez a quinze anos. Isso permite triagem através de colonoscopia de rastreio, impedindo a história natural da doença e com isso, tendo impacto em morbimortalidade.

Primeiro passo: Entendendo o que é triagem 

A triagem de uma doença consiste em identificar a doença em estágio inicial ou detectar precursores da mesma em um grupo de indivíduos saudáveis.

Apesar dos benefícios disso, deve-se ter cuidado com diagnósticos e tratamentos que não alterem o desfecho de mortalidade.

Existem dois tipos principais de testes de triagem: preventivos e de detecção precoce.

Segundo passo: Quais os testes para triagem de CCR? 

• Testes com comprovação de redução de incidência e de mortalidade por CCR: Sigmoidoscopia e detecção de sangue oculto pelo método de guaiaco
• Testes mais utilizados na prática – porém apenas com estudos observacionais:
  Colonoscopia e teste de imuno-histoquímica fecal (FIT)
  Problema: Por serem estudos observacionais, existe o viés de seleção de indivíduos que optaram pelo rastreamento
  Para 2022, existem perspectivas de publicações de resultados de estudos de intervenção com esses métodos.
• Testes com perspectivas futuras:
  Colonoscopia virtual, cápsula endoscópica e biomarcadores.

Terceiro passo: Qual papel da triagem por exames de fezes? 

É um teste de detecção precoce. -> tumores em estágios iniciais sangram e podem ser detectados por esse exame antes do início de sintomas.

Atualmente, o teste de escolha é o FIT, pois reduz falsos positivos (exemplo: fontes alimentares e sangramento gastrointestinal superior) e permite quantificar a hemoglobina fecal.

Problema

SANGRAMENTO INTERMITENTE -> MENOR SENSIBILIDADE -> REPETIR 1/1 A 2/2 ANOS

FALSOS POSITIVOS: pólipos hemorrágicos, inflamação, úlceras pépticas ou doença hemorroidária.

DIVERGÊNCIA NOS PONTOS DE CORTE – Exemplo: Ponto de corte na Inglaterra (20 mcg/g) e na Escócia (80 mcg/g)

Dessa forma, TODOS os pacientes com FIT positivo devem ser encaminhados para avaliação por colonoscopia.

Quarto passo: Como é feita a triagem por endoscópica? 

Trata-se de triagem preventiva, cujo objetivo principal é detectar lesões pré-malignas como adenomas e pólipos serrilhados.

A COLONOSCOPIA é atualmente o método de escolha para triagem endoscópica de CCR.

Contudo, a RETOSSIGMOIDOSCOPIA pode ser utilizada em casos onde existem limitações relacionadas à sedação e preparo.

Quinto passo: Quando oferecer a triagem e como acompanhar meu paciente?

Diretrizes antigas recomendavam triagem de CCR entre 50 e 79 anos.

Recentemente, diretrizes americanas recomendaram triagem de CCR a partir dos 45 anos.

Após a primeira colonoscopia, deve-se estratificar o paciente em baixo e alto risco, através de características dos adenomas:

• Tamanho
• Número
• Características histológicas

Baixo risco: colonoscopia normal ou 1-2 adenomas menores que 1 cm

Alto risco: três ou mais adenomas ou pelo menos um dos seguintes achados: tamanho maior que um cm, componente VILOSO ou displasia de ALTO GRAU.

Nos indivíduos de baixo risco, sugere-se novo exame em cinco a dez anos e nos de alto risco em três a cinco anos.

Por fim, quais são as limitações da triagem de CCR? 

As diretrizes variam quanto as recomendações de triagem no CCR e todas as recomendações de seguimento desses pacientes reúnem evidências de baixa qualidade.

Sabe-se que populações com maior risco de câncer colorretal apresentam maior benefício com a triagem.

A prevalência de adenomas em indivíduos acima dos 60 anos é de 32%, enquanto o risco de CCR ao longo da vida é de 4,2%.

Atualmente, um dos atributos de qualidade para o colonoscopia é a taxa de detecção de adenomas de 20% (pacientes do sexo feminino) e 30% (pacientes do sexo masculino). Apesar de indicar um bom exame, esses números altos podem aumentar taxas de sobrediagnóstico e trazer preocupações excessivas sem benefícios em morbimortalidade.

Mensagens práticas

A incidência de CCR é crescente em nossa população.

Ao atender pacientes acima de 45 anos, devemos explicar sobre os benefícios e riscos do rastreamento e incentivar a colonoscopia de boa qualidade como melhor exame para triagem de prevenção.

Em pacientes que negam se submeter a uma colonoscopia inicialmente, deve-se conversar sobre a possibilidade do FIT, deixando claro suas limitações e necessidade de colonoscopia caso seja positivo.

É importante se atentar às recomendações de diretrizes médicas, contudo também levar em conta os riscos individuais e populacionais e a qualidade dos testes disponíveis.

Referências bibliográficas:

• Colorectal Cancer Screening — Approach, Evidence, and Future Directions Lise M. Helsingen, M.D., Mette Kalager, M.D., Ph.D. NEJM Evid 2022; 1 (1) doi: 10.1056/EVIDra2100035