GINA 2018: conheça atualizações no manejo da exacerbação da asma

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No fim de 2018, o Global Initiative for Asthma (GINA) publicou uma atualização com as melhores evidências no tratamento e prevenção da asma. Neste artigo, estão os principais tópicos no tratamento da exacerbação da asma.

Leia também: Controle e manejo da asma: como atuar

Mas afinal, o que é exacerbação?

Piora aguda dos sintomas respiratórios ou da função pulmonar que resulte em tratamento adicional. Avaliação objetiva da função pulmonar: PEF (pico de fluxo expiratório) / Peak Flow*

* Fácil aquisição
Modo de usar: Estando em repouso e com o medidor na horizontal, orientar o paciente a inspirar a máxima quantidade de ar possível e expirar o mais forte / rápido que puder

* Repetir 3x e registrar o maior valor. Os valores de referência variam conforme idade e altura

Fatores precipitantes;

• Infecções virais / bacterianas
• Exercício físico
• Estresse
• Exposição a alérgenos
• Refluxo gastroesofágico
• Baixa aderência ao tratamento

De forma prática, deve ser feita uma avaliação direcionada da gravidade da exacerbação e identificar rapidamente aqueles com maior possibilidade de rápida deterioração:

Avaliação inicial

A (via aérea) B (breathing) C (circulation)

Algum achado presente?

Confusão mental/rebaixamento de sensório/tórax silencioso

Se sim

Ofertar Beta2 agonista de curta ação / O2 / corticoide sistêmico enquanto prepara IOT

Se não:

Avaliar gravidade:
*** considerar de acordo com o pior achado

Achados	Leve-moderada	Grave
Capacidade de falar Posição corporal Estado mental Musculatura acessória Frequência cardíaca Frequência respiratória SpO2%  Peak flow	Frases Prefere ficar sentado Não está agitado Não Até 120 bpm Até 30 irpm >90% >50% predito	Palavras Incapaz de deitar Agitado Sim >120 bpm >30 irpm <90% <50% predito
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Manejo inicial :	Beta2 agonista curta ação Considerar ipratrópio O2 para Sat>93% Corticoide oral	Beta2 agonista curta ação Ipratrópio O2 para Sat>93% Corticoide oral ou IV
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		Considerar Sulfato de Mg / corticoide inalatório

Monitorar de 1/1h = PFE, SatO2, FC, FR

• Resposta incompleta -> ausência de resposta clínica satisfatória
• Objetivamente: PFE<60% do predito ou da melhor resposta do paciente
• Opções: Corticoide (se ainda não foi prescrito)

Se continuar deteriorando:

• Sintomas intensos ou piorando ou paciente com rebaixamento de sensório / tórax silencioso
• Objetivamente: PFE<30%, paCO2 > 45, paO2 <60
• Opções: Corticoide IV, Sulfato Mg, IOT+VM

Peculiaridades da Intubação Orotraqueal / VM no asmático

• Quetamina + succinilcolina são drogas preferíveis na sequência rápida
• Propofol (broncodilatador) pode ser usado na ausência de quetamina e não havendo instabilidade hemodinâmica
• Se houver necessidade de bloqueio neuromuscular de manutenção – Droga de escolha: Vecurônio
• Cuidado com hiperventilação – risco de pneumotórax

Ventilação Inicial

• FR 6-12 irpm; Tempo inspiratório curto; VC baixo; Volume controlado; Fio2 para SatO2 >90%

Considerar internação

• PFE<40%
• Sintomas graves
• Condições psicossociais ruins
• Uso recente / atual de corticoide
• Fatores de risco para morte: História de VM, Hospitalização ou ida ao PS no último ano, Não estar usando corticoide inalatório, Uso excessivo de beta2 inalatório (especialmente >1 Frasco Salbutamol/mês), Doença psiquiátrica, Má aderência ao tratamento ambulatorial, Alergia alimentar associada.

Resposta satisfatória

• Melhora sintomática / sem dispneia – Sustentada >60minutos
• PFE 60-80% do predito
• Sat>93%

Considerar alta

• PFE>60%; Resposta satisfatória; Sem uso drogas parenterais; Capacidade de deambular sem dispneia; compreensão das medicações de uso domiciliar

Indicações de gasometria arterial

• Paciente grave / risco de PCR
• PFE <50%
• Ausência de resposta ao tratamento inicial
• Piora durante o tratamento

Indicações de radiografia de tórax (Não fazer rotineiramente):

• Febre persistente
• Dor torácica
• Hipoxemia

Detalhes

Beta2 agonistas inalatórios

Fenoterol 10-20 gotas em SF 0,9% 3-5ml ou Salbutamol 4-8 puffs com espaçador (evidência A). Inalação a cada 20 minutos na primeira hora de tratamento.

Leia mais: Síndrome de sobreposição Asma-DPOC é maior em países menos desenvolvidos

Uso parenteral (terbutalina): Não usar. Sem vantagem e maior risco de eventos adversos (hipocalcemia, taquiarritmias) (evidência A)

Oxigênio

• Objetivo: manter saturação entre 93-95%
• Monitorização baseada na oximetria

Anticolinérgicos

• Diminui taxas de admissão hospitalar em asma moderada a grave
• Associa-se a diminuição de custos totais
• Dose: 5 mg (40 gotas) em cada inalação

Corticosteroide sistêmico

• Acelera resolução da exacerbação e evita recorrência (Evidência A – exceto em crises leves)
• Preferencial para pacientes sem resposta ao Beta2 agonista, uso prévio de corticoide em crise ou uso ambulatorial de corticoide
• Dose: Prednisona: 40-60 mg via oral 1x/dia -> 5-7 dias
• Casos muito graves: 40-60 mg metilprednisolona IV 12/12h (dose inicial)

Sulfato de Magnésio

• Na exacerbação grave / PFE <30% / falência de resposta a terapia inicial
• Dose: 2g IV em 20min

Corticoide inalatório

• Diminui chance de internação se usado na 1ª hora em pacientes que não estão recebendo CE sistêmico (evidência A)
• Evidência conflitante de uso concomitante a CE sistêmico

Sem benefício comprovado (na crise!)

1. Metilxantinas
2. Epinefrina
3. Antibioticoterapia empírica
4. Antagonistas de leucotrienos

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Referências:

• Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update). Disponível em https://ginasthma.org/download/832/