Whitebook: quais as indicações cirúrgicas dos tumores de tireoide?

Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre a nova diretriz para câncer de tireoide. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre a abordagem cirúrgica dos diversos tipos de tumor de tireoide.

Veja as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision!

Abordagem Terapêutica

Tumores diferenciados

Cirurgia:

• Modalidade terapêutica primária;
• Planejamento cirúrgico depende de USG pré-operatória: avaliação dos linfonodos cervicais centrais e laterais: Em doença mais avançada: TC com contraste ou RNM, laringoscopia / endoscopia podem auxiliar no planejamento;
• Abordagem cirúrgica depende da idade do paciente, comorbidades, extensão da doença maligna:
  • Tumor < 1 cm sem extensão nodal / extratireoideana: lobectomia / istimectomia (doença unilateral); tireoidectomia total (doença bilateral, história de radiação cabeça/pescoço prévia, historia familiar + para neoplasia tireoideana, alterações de imagem que dificultem o acompanhamento);
  • Tumor 1 a 4 cm sem extensão nodal / extratireoideana: tireoidectomia total;
  • Tumor ≥ 4 cm, extensão nodal / extratireoideana, metástases: tireoidectomia total;
  • Qualquer tamanho com história de irradiação cabeça/pescoço na infância: tireoidectomia total;
  • Microcarcinoma papilar multifocal: < 5 focos: lobectomia + istimectomia; > 5 focos: tireoidectomia total;
  • Nódulos suspeitos ou indeterminados: lobectomia unilateral + istmectomia. Havendo o diagnóstico de câncer firmado, realizar a totalização da tireoidectomia.

Linfadenectomia (em bloco):

• Indicada caso haja grande suspeita de doença nodal pelo exame clínico ou de imagem;
• Importante, principalmente, no carcinoma papilífero e variante de células de Hurthle do folicular;
• Durante a cirurgia, os linfonodos devem ser avaliados e havendo suspeita, biopsiados;
• Acometimento do compartimento central (nível VI): linfadenectomia central;
• Acometimento com compartimento lateral (Níveis II, III, IV): Linfadenectomia lateral (ao longo da jugular e carótida), sendo o esvaziamento radical (ressecção de veia jugular interna, n. espinhal acessório e m. esternocleidomastóideo) raramente indicado;
• Esvaziamento ganglionar profilático: Esvaziamento central para tumores avançados (> 4 cm com ou sem invasão extraglandular), envolvimento clinico de linfonodos laterais ou se tal informação contribuirá para o planejamento terapêutico posterior;
• Raramente indicado para carcinoma folicular ou papilares não invasivos;
• Alguns autores indicam nos pacientes BRAF +.

Cadeias Linfonodais Cervicais:

Radioiodoterapia (Terapia Adjuvante):

• Objetivos: Destruir tecido tireoidiano normal e/ou tumoral remanescente; destruir micrometástases subclínicas; diminuir o risco de recorrência e mortalidade.
  • Promove ainda melhora da especificidade da tireoglobulina e detecção precoce de metástases.
• Indicação: Pacientes ATA (American Thyroid Association) alto risco recidiva, ressecção tumoral incompleta ou metástases clinicamente detectáveis.
• Controverso: ATA baixo risco, tumores < 2 cm e intra-tireoidianos.
• Preparo: Otimização da terapia com elevação do TSH (> 30 mUI/L): Manutenção sem levotiroxina após três a quatro semanas da tireoidectomia; TSH recombinante (rhTSH).
• Contraindicações: Amamentação, gestação.
• Complicações: Alterações gonadais, sialoadenite, conjuntivite recorrente, risco potencial de nova neoplasia.
• Exige restrição de ingestão de iodo e contraindicação de substâncias ricas em iodo: amiodarona, contraste iodado, xaropes iodados, tintura de cabelo, esmalte.

Terapia Supressiva com Levotiroxina:

• Objetivo: Reduzir o risco de recidiva tumoral e prevenção do hipotireoidismo.
• Nível de supressão de TSH deve ser individualizado quanto ao risco e efeitos adversos: ATA Alto risco: TSH ≤ 0,1 mUI/L; ATA Baixo e intermediário risco: TSH 0,1 a 0,5 mUI/L.

Radioterapia Externa:

• Tratamento paliativo.
• Indicações: Controle de doença localmente invasiva (irressecável, baixa resposta à radioiodoterapia), paliação em caso de metástases ósseas.

Quimioterapia:

• Eficácia limitada.
• Não indicada.

Anaplásico

Tumores Localizados ou Localmente Avançados Ressecáveis: Ressecção completa do tumor em bloco + Radioquimioterapia.

Doença avançada inoperável: Radioquimioterapia e ressecção, se houver resposta.

Doença Metastática: Não há terapia efetiva.

Cuidados de Fim de Vida: Cuidados paliativos, traqueostomia

Manutenção do eutireoidismo: Reposição hormonal com T4 deve ser iniciada no pós-operatório imediato para manutenção do eutireoidismo apenas.

Carcinoma Medular de Tireoide

Cirurgia (única modalidade terapêutica):

• Tireoidectomia total + esvaziamento linfonodal cervical central bilateral;
• Linfadenectomias adicionais somente se detectadas alterações;
• Na presença de NEM com feocromocitoma operar a adrenal primeiro;
• Tratamento profilático de portadores de mutação do gene RET: tireoidectomia total profilática + linfadenectomia central +/- linfadenectomia lateral (momento de sua realização ainda não é consensual).

Não há modalidades adjuvantes eficazes.

Manutenção do eutireoidismo: Reposição hormonal com T4 deve ser iniciada no pós-operatório imediato para manutenção do eutireoidismo apenas.